Žádost o výpis z karty pacienta

Jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mailová adresa *

Rodné číslo *

Sdělení

Výpis ze zdravotní dokumentace je zpoplatněn částkou 300 Kč. Můžete si ho vyzvednout osobně v ordinaci. Nebo Vám ho můžeme poslat e-mailem po uhrazení částky na náš účet. Pro platbu využíjte níže uvedený QR kód nebo platbu pošlete na účet: 86-1446540217/0100

Jakým způsobem si výpis ze zdravotní dokumentace vyzvednete? *

Vyzvednutí v ordinaci s platbou na místě

Chci zaslat na e-mail po uhrazení platby na účet (jsem si vědom, že jde o nezabezpečenou formu komunikace, kde existuje riziko nahlédnutí neoprávněnou osobou, případně ztráta údajů, a s tímto vědomím žádám a souhlasím se zaslání výpisu touto formou)

Napište kód platby

Zde uveďte kód z aplikace potvrzující platbu.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE