Žádost o placené potvrzení

Jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mailová adresa *

O jaké placené potvrzení žádáte? *

K řízení motorových vozidel - zbrojní průkaz - potvrzení ke specielnim zkouškám - potápění apod.

Rodné číslo *

Sdělení

Žádost o placené potvrzení je zpoplatněno částkou 100 Kč. Můžete si ho vyzvednout osobně v ordinaci. Nebo Vám ho můžeme poslat e-mailem po uhrazení částky na náš účet. Pro platbu využijte níže uvedený QR kód nebo platbu pošlete na účet: 86-1446540217/0100

Jakým způsobem si placené potvrzení vyzvednete? *

Vyzvednutí v ordinaci s platbou na místě

Chci zaslat na e-mail po uhrazení platby na účet (jsem si vědom, že jde o nezabezpečenou formu komunikace, kde existuje riziko nahlédnutí neoprávněnou osobou, případně ztráta údajů, a s tímto vědomím žádám a souhlasím se zaslání výpisu touto formou)

Napište kód platby

Zde uveďte kód z aplikace potvrzující platbu.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE