On-line objednání na diabetologii

Jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mailová adresa *

Rodné číslo *

Na jaké diabetologické vyšetření se objednáváte? *

Vyberte ze seznamu

Jsem nový pacient *

Ano

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Last Name